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急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识2022(附PDF)

指南共识专辑 淋床医学 2023-11-22



急性肺栓塞在心血管死亡原因中位列第3,而急性肺栓塞的早期救治涉及多个学科。《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》结合国内外多学科肺栓塞救治团队(PERT)建设的经验,提出了PERT学科构成、管理架构、工作流程、网络协作等具体建议。



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01
PERT的核心理念是什么?

为了改善严重肺栓塞(包括高危和部分中危)患者的临床结局,借鉴复杂冠心病和瓣膜病的“心脏团队”模式,在建立肺栓塞多学科快速反应团队的基础上,通过专家面对面会诊或实时线上会议等形式,为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。


02
PERT包含哪些学科?

PERT可涉及急诊科、心内科、心外科、呼吸科、血液科、介入放射科、血管外科、体外循环科、放射影像科、超声科、核医学科、麻醉科、重症医学科等10余个专科。
有关PERT的具体构成目前尚无统一标准,应结合医院实际学科设置情况和工作机制进行调整。
 
 
03
急性肺栓塞患者该如何分诊与救治?

对于血流动力学不稳定的高危患者,包括心脏骤停、梗阻性休克(收缩压<90 mmHg或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在≥90 mmHg,同时合并终末器官低灌注)或持续性低血压(收缩压<90 mmHg或降幅≥40 mmHg,持续时间>15 min,并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因),应根据PERT讨论结果立即将患者收治到相关监护病房,给予静脉溶栓、导管介入、外科取栓或体外膜肺氧合(ECMO)等治疗。

对于血流动力学稳定的患者,应基于肺栓塞严重指数(PESI)或简化的肺栓塞严重指数(sPESI)、超声心动图或CTPA、肌钙蛋白和/或B型利钠肽(BNP)水平进行危险分层。中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房(SDU)或监护病房观察,给予抗凝治疗,病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。

中低危患者建议收住院观察,低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠(优于普通肝素);口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药(如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯),优于维生素K拮抗剂(抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞除外)。

各PERT中心应根据自身条件制定标准化的工作流程,有关诊断与评估、PERT启动、患者分诊与急诊救治的流程参下图。
 


04
急性肺栓塞患者该如何转运?

转运前应充分评估患者生命体征以及转运途中血栓脱落、病情再次加重的风险,并做好相关救治预案。
 
对于出血风险较低的患者,应在转运前启动抗凝治疗。
 
对于充分药物治疗后仍无法维持循环的患者,考虑到转运风险,可优先考虑将ECMO团队转运至患者所在医院并就地启动循环支持。
 
对于拟转运行高级别治疗的患者,应在转运前开始协调介入科、心外科、麻醉科等相关科室。
 
重症患者的转运应优先选择具备高级生命支持设备(ECMO、呼吸机等)的院前急救系统。
 
 
05
哪些患者应启动诊断性PERT?

在某些情况下,若临床表现及超声心动图均高度提示肺栓塞而患者暂无条件行CT肺动脉造影(CTPA),为了尽快启动再灌注治疗,可以诊断为目的启动PERT(诊断性PERT)。
 
(1)疑诊急性肺栓塞导致的心脏骤停,尤其是不可电击复律心律(包括无脉电活动和心搏停止)、有VTE病史或超声心动图提示存在右心功能不全的患者
 
急诊溶栓可提高此类患者30d生存率,并有可能促进自主循环恢复。由于部分心脏骤停患者暂无法进行CTPA,对于超声心动图发现右心室负荷过重和功能不全、右心移行血栓或肺栓塞临床可能性评分较高(简化Wells评分≥2分和简化Geneva评分≥3分)的患者,为了尽早明确诊断应启动诊断性PERT。
 
一旦考虑为肺栓塞,应同时评估溶栓治疗的风险获益(尤其是已行胸外按压或出血风险较高的患者)。

(2)疑诊急性肺栓塞但无法耐受对比剂的患者
 
对于明确对比剂过敏、严重肾功能不全(eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2,除外长期透析)、严重左心功能不全等无法耐受碘对比剂的患者,若结合临床可能性评估、超声心动图检查结果等疑诊肺栓塞,可启动诊断性PERT。

(3)疑诊急性肺栓塞的妊娠患者
 
妊娠期肺栓塞的总患病率为2%~7%。由于正常妊娠也可出现呼吸困难、胸痛、心动过速、下肢疼痛或水肿、晕厥等症状,与肺栓塞症状极其相似,因而在妊娠期诊断肺栓塞具有挑战性。

单纯D-二聚体诊断妊娠期肺栓塞的价值有限,建议采用YEARS临床决策规则(基于深静脉血栓征象、咯血、肺栓塞可能性高于其他诊断三项特征和D-二聚体水平)除外肺栓塞。

妊娠早期应尽量避免行CTPA,对于所有疑诊肺栓塞的患者应先给予抗凝治疗。经PERT值班医师确认的高危患者可直接启动经验性治疗,然后再行下肢加压超声检查等;非高危患者则建议直接行下肢加压超声检查,结果为阳性者给予相应治疗,阴性者建议启动诊断性PERT,选择高级影像学检查。

具备低剂量CT检查条件时可酌情考虑直接行CTPA,也可基于X线胸片结果选择CTPA或肺通气灌注显像(图3)。
 

(4)因传染性疾病暂无法行CTPA的疑诊急性肺栓塞患者
 
在传染性疾病(如新型冠状病毒肺炎等)流行期间,由于隔离防护或病情等原因,患者往往无法接受特殊影像学检查。
 
另一方面,某些传染性疾病与肺栓塞的临床表现也存在较大重叠。例如,对于新型冠状病毒肺炎无法解释的突发氧饱和度急剧下降、呼吸窘迫、低血压或心动过速等,应尽快行超声心动图和下肢加压超声,必要时启动诊断性PERT。
 

06
哪些患者应启动治疗性PERT?

(1)高危或中高危肺栓塞患者

➤机械循环支持
 
对于高危肺栓塞合并心脏骤停或难治性休克的患者,应考虑机械循环支持。主要包括ECMO和右心室辅助装置。
 
机械循环支持装置的选择应综合考虑患者临床表现、血流动力学状态、再灌注治疗方案、现有器械特点和团队经验等。

➤再灌注治疗的选择
 
重症肺栓塞的再灌注治疗方式包括静脉溶栓、导管介入和外科切开取栓等。静脉溶栓包括全量溶栓和减量溶栓。

导管介入包括经导管溶栓(CDT)、机械碎栓术(利用导丝、球囊、猪尾导管等碎栓)、血栓祛除术(采用Indigo抽吸系统、AngioJet机械抽吸装置、AngioVac血栓祛除装置、Flowtriever系统等清除血栓)等。

高危肺栓塞患者应立即启动PERT,并结合溶栓禁忌证和出血风险,选择合理的再灌注治疗方式。

无溶栓禁忌证者,可立即启动全量静脉溶栓;溶栓相对禁忌证者,可选择减量静脉溶栓或CDT治疗;溶栓绝对禁忌证者,可考虑行经导管或外科取栓治疗;溶栓药物起效前有死亡风险的心原性休克患者,应考虑行外科肺动脉切开取栓术(SPE)。
 
中高危肺栓塞患者静脉溶栓等治疗的证据尚不充分,建议酌情启动PERT。
 
高危或中高危患者,若经静脉溶栓或CDT失败,可考虑行经导管或SPE。
  
 
(2)影像学检查提示右心移行血栓或肺动脉骑跨血栓患者
 
急性肺栓塞患者右心血栓的检出率为4%~18%,可出现在右心房、三尖瓣、右心室、未闭卵圆孔等部位。移行血栓指未附着在心内结构的自由漂浮血栓,此类患者住院病死率可高达45%。

骑跨肺栓塞指横跨在肺动脉干分叉部并延伸至左、右肺动脉的大块肺栓塞,可导致右心衰竭乃至死亡。

考虑到右心移行血栓的危险性、血栓形态和部位的多样性以及治疗的复杂性等因素,建议常规启动PERT。对于存在右心移行血栓的高危或中危肺栓塞患者,建议充分抗凝治疗,并充分评估血栓脱落风险,必要时可选择静脉溶栓或导管祛栓术。

目前经导管右心祛栓术的主要器械包括AngioVac血栓祛除装置和Flowtriever系统等。对于血栓负荷较大的右心室血栓、肺动脉骑跨血栓以及骑跨在未闭卵圆孔的移行血栓,一般建议行SPE。
 
(3)下腔静脉滤器临床应用存在争议的急性肺栓塞患者
 
对于是否应置入滤器或滤器回收时机存在争议的患者,可以考虑启动PERT讨论。
 
对于有抗凝绝对禁忌证、经充分抗凝后仍再发肺栓塞的患者可考虑置入下腔静脉滤器。
 
对于下肢静脉和/或下腔静脉大块漂浮血栓、近心端DVT患者,也可考虑置入下腔静脉滤器。
 
对于能耐受抗凝治疗的患者,不建议常规置入下腔静脉滤器。目前临床使用的下腔静脉滤器多数可回收,一旦满足条件应尽早回收。
 

07
PERT门诊与随访

建议患者在PERT门诊规律随访(2周~3个月),有症状或病情复杂的患者,特别是诊断为易栓症的患者建议尽早专科随访,调整治疗方案。
 
出院后初次随访,建议评估患者的临床表现、抗凝策略(类型、剂量、持续时间、依从性和耐受性)、是否考虑回收下腔静脉滤器以及进一步筛查肺栓塞原因如易栓症、肿瘤等。
 
对于症状持续或复发的患者,尤其是肺栓塞后3个月,建议行6 min步行试验或心肺运动试验、CTPA或肺通气灌注显像、下肢静脉超声和超声心动图。如果高度疑诊或确诊慢性血栓栓塞性肺高血压(CTEPH),建议通过PERT协调转至专业CTEPH中心进一步治疗。
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摘编自:中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会肺血管疾病学组, 中国肺栓塞救治团队(PERT)联盟. 急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2022; 50(1) : 25-35.

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