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急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识2022(附PDF)
急性肺栓塞在心血管死亡原因中位列第3,而急性肺栓塞的早期救治涉及多个学科。《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》结合国内外多学科肺栓塞救治团队(PERT)建设的经验,提出了PERT学科构成、管理架构、工作流程、网络协作等具体建议。
对于血流动力学稳定的患者,应基于肺栓塞严重指数(PESI)或简化的肺栓塞严重指数(sPESI)、超声心动图或CTPA、肌钙蛋白和/或B型利钠肽(BNP)水平进行危险分层。中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房(SDU)或监护病房观察,给予抗凝治疗,病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。
中低危患者建议收住院观察,低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠(优于普通肝素);口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药(如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯),优于维生素K拮抗剂(抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞除外)。
各PERT中心应根据自身条件制定标准化的工作流程,有关诊断与评估、PERT启动、患者分诊与急诊救治的流程参下图。
(2)疑诊急性肺栓塞但无法耐受对比剂的患者
(3)疑诊急性肺栓塞的妊娠患者
单纯D-二聚体诊断妊娠期肺栓塞的价值有限,建议采用YEARS临床决策规则(基于深静脉血栓征象、咯血、肺栓塞可能性高于其他诊断三项特征和D-二聚体水平)除外肺栓塞。
妊娠早期应尽量避免行CTPA,对于所有疑诊肺栓塞的患者应先给予抗凝治疗。经PERT值班医师确认的高危患者可直接启动经验性治疗,然后再行下肢加压超声检查等;非高危患者则建议直接行下肢加压超声检查,结果为阳性者给予相应治疗,阴性者建议启动诊断性PERT,选择高级影像学检查。
(4)因传染性疾病暂无法行CTPA的疑诊急性肺栓塞患者
➤机械循环支持
➤再灌注治疗的选择
导管介入包括经导管溶栓(CDT)、机械碎栓术(利用导丝、球囊、猪尾导管等碎栓)、血栓祛除术(采用Indigo抽吸系统、AngioJet机械抽吸装置、AngioVac血栓祛除装置、Flowtriever系统等清除血栓)等。
高危肺栓塞患者应立即启动PERT,并结合溶栓禁忌证和出血风险,选择合理的再灌注治疗方式。
无溶栓禁忌证者,可立即启动全量静脉溶栓;溶栓相对禁忌证者,可选择减量静脉溶栓或CDT治疗;溶栓绝对禁忌证者,可考虑行经导管或外科取栓治疗;溶栓药物起效前有死亡风险的心原性休克患者,应考虑行外科肺动脉切开取栓术(SPE)。
骑跨肺栓塞指横跨在肺动脉干分叉部并延伸至左、右肺动脉的大块肺栓塞,可导致右心衰竭乃至死亡。
考虑到右心移行血栓的危险性、血栓形态和部位的多样性以及治疗的复杂性等因素,建议常规启动PERT。对于存在右心移行血栓的高危或中危肺栓塞患者,建议充分抗凝治疗,并充分评估血栓脱落风险,必要时可选择静脉溶栓或导管祛栓术。
目前经导管右心祛栓术的主要器械包括AngioVac血栓祛除装置和Flowtriever系统等。对于血栓负荷较大的右心室血栓、肺动脉骑跨血栓以及骑跨在未闭卵圆孔的移行血栓,一般建议行SPE。
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